Zorg- en dienstverleningsovereenkomst

Zorg- en dienstverleningsovereenkomst

Contractspartijen

Naam zorgaanbieder:    Samen Thuiszorg

Adres:                              Zijpe 2

Postcode/plaats:            3086 HZ Rotterdam

Gevestigd te:                  Rotterdam

Locatie:                           Rotterdam

KvK-nummer:                 68314639

Telefoonnummer:          010- 7633445

E-mail:                            info@samenthuiszorg.nl

 

bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:

hierna aangeduid als “wij” of “ons”

 en

Uw naam, mevrouw/de heer:             ……………………………………………….                         

Adres:                                          ……………………………………………….

Postcode/plaats:                         ……………………………………………….                                       

Geboortedatum:                          ………………………………………………
BSN nummer:                             ……………………………………………….                          

Telefoonnummer:                       ………………………………………………

 

0   U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door uw curator/mentor. De curator/mentor is:

de heer/mevrouw:            …..……………………………………………

adres:                                ……………………….……………………….

postcode/woonplaats:        ……..…………………………………………

 

0   U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door een (schriftelijk) gemachtigde. De (schriftelijk) gemachtigde is:

de heer/mevrouw:            …..……………………………………………

adres:                                ……………………….……………………….

postcode/woonplaats:        ……..…………………………………………

 

hierna (tezamen) aangeduid als ”u”

 

Zorgarrangement

 

Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zullen bieden bestaat uit: Wij leveren de zorg op basis van de afgegeven indicatie. De wijze waarop en de mate waarin wij zorg verlenen, wordt samen met cliënt vastgelegd in het zorgplan.

 

De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in:

– deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst

– de Algemene module

– de bijzondere module Wijkverpleging

Bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst geven wij u de hierboven aangevinkte module(s).

Naast deze aangevinkte module(s) maakt het nog op te stellen zorgplan onderdeel uit van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst.

Deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst gaat in op

Duur van de zorg- en dienstverleningsovereenkomst wordt afgegeven voor de duur van de indicatie. De duur van de indicatie is in te zien op het zorgplan en/of indicatiebesluit.  

 

Uw handtekening                                                               Handtekening namens zorgaanbieder

 

 

………………………………….………                                …………………………………………

 

 

Handtekening curator/mentor                                            Handtekening gemachtigde

 

…………………………………………                                 …………………………………………

 

 

 

 

Datum: ……..…………………………                                Datum: ……..…..…………………….